Gesetzliche Krankenversicherung

Die von der Politik vorgeschriebenen Rahmenbedingungen unter denen die gesetzlichen Krankenversicherer die medizinische Versorgung der meisten Bundesbürger gewährleisten, haben sich in den letzten Jahren häufig geändert und differierten teilweise sogar zwischen den Bundesländern. Die momentane Regelung unterteilt die zahnärztliche Behandlung grundsätzlich in vier Bereiche:

Konservierende und chirurgische Leistungen

Zu diesem Gebiet gehören z.B. Untersuchungen, Füllungen, Zahnfleischbehandlungen, Wurzelkanalbehandlungen, Zahnentfernungen und Kieferoperationen. Die von den Kassen als notwendig erachteten Grundleistungen werden von diesen zu 100% erstattet und mit dem Arzt direkt über die Chipkarte verrechnet. Der Patient muss für diese Grundleistungen also nichts zuzahlen.

Will der gesetzlich Krankenversicherte Leistungen erbracht haben, die über die Grundleistungen hinausgehen, müsse diese von Ihm bezahlt werden. Bei Zahnfüllungen im Seitenzahnbereich rechnet der Arzt z.B. die Kosten für eine Amalgamfüllung bei der Krankenkasse ab. Den Mehrbetrag für eine vom Patienten gewünschte aufwendigere Versorgungsmethode muss dieser selber tragen.

Ausgenommen von dieser Regelung sind Amalgam-Allergiker oder Personen mit einer Niereninsuffizienz. Eine Allergie gegen Bestandteile im Amalgam oder anderen Füllungsmaterialien wird mit Hilfe eines Epikutantestes nachgewiesen. Diesen Test führt ein Facharzt (Hautarzt, Allergologe) durch. Fällt das Ergebnis positiv aus (Nachweis über den Allergiepass), kann der Zahnarzt auch im Seitenzahnbereich aufwendigere Füllungen mit der Krankenkasse abrechnen. In Ausnahmefällen (zum Beispiel große Füllungen im Bereich der hinteren Backenzähne) kann auch der zuzahlungsfreie Einsatz von Inlays in Betracht kommen.

Zahnersatz

Zum Zahnersatz gehören Kronen, Brücken, und Prothesen. Schon für die als Grundversorgung eingestuften Leistungen erstatten die Kassen nur einen Teilbetrag, dessen Höhe von den im Bonusheft dokumentierten Vorsorgeuntersuchungen abhängt. Eine über die letzten zehn Jahre nachgewiesene Vorsorge verschafft einen Erstattungssatz von 65%. Bei fünf Jahren sind es nur noch 60% und darunter nur 50%.

Vor dem Beginn der Behandlung muss der Arzt einen Heil- und Kostenplan erstellen, der die geplanten Leistungen gegenüber der Krankenkasse dokumentiert. Von den Kassen werden die Pläne hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit der vorgeschlagenen Behandlung geprüft. Über die Grundversorgung hinausgehende Leistungen müssen vom Patienten selber getragen werden. Hierüber treffen Sie vor Beginn der Behandlung mit dem Zahnarzt eine sogenannte Mehrkostenvereinbarung.

Die Höhe des Zuschusses richtet sich nach den lückenlos nachgewiesenen Vorsorgeuntersuchungen, da Ihr Versicherer honoriert, wenn Sie Ihre Zähne pflegen und sich regelmäßig vom Zahnarzt haben untersuchen lassen. Regelmässig heißt für Erwachsene ein Zahnarztbesuch im Kalenderjahr. Vor Vollendung des 18. Lebensjahres ist ein Besuch je Kalenderhalbjahr gefordert. Zum Nachweis dient das Bonusheft, in dem der Zahnarzt die Untersuchungen bestätigt. Versicherte, die nach dem 31.12.78 geboren sind, müssen die Untersuchungen für die Jahre 1997 und 1998 nicht nachweisen.

Auch Träger von Totalprothesen müssen regelmäßig den Zahnarzt aufsuchen, um in den Genuss eines erhöhten Zuschusses für Reparaturen oder Erneuerungen zu kommen.

Kieferorthopädische Behandlung

Eine kieferorthopädische Behandlung soll Abweichungen von der Norm im Bereich des Gebisses, der Kiefer, des Mundes und des Rachenraumes beseitigen. Anspruch auf die Kostenerstattung einer kieferorthopädischen Behandlung haben gesetzlich Versicherte, bei denen medizinisch festgelegte Befunde zutreffen, das heißt erhebliche Funktionseinschränkungen vorliegen oder sich andeuten. Dies ist gegeben, wenn eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht. Eine kieferorthopädische Behandlung ist nur dann erforderlich, wenn eine Selbstregulierung der Fehlstellung nicht wahrscheinlich ist.

Für Versicherte, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht nur noch Anspruch auf eine Kostenerstattung, wenn schwere Kieferanomalien vorliegen, die kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordern.

Vor dem Beginn der Behandlung muss in jedem Fall ein Behandlungsplan erstellt werden, welcher der Krankenkasse zur Anspruchsprüfung vorgelegt werden muss. Während der Behandlung übernimmt die Krankenkasse zunächst nur einen Teil der Kosten für die im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung durchgeführte kieferorthopädische Behandlung. Den verbleibenden Restbetrag zahlt der Patient als Eigenanteil direkt an den Zahnarzt. Diesen Betrag erstattet die Krankenkasse ebenfalls, sofern der erfolgreiche Abschluss einschließlich einer Stabilisierungsphase (Retentionsphase) durch den Zahnarzt bestätigt wird.

Eine gesetzlich anerkannt notwendige und erfolgreich abgeschlossene kieferorthopädische Behandlung wird demnach zu 100 Prozent bezahlt.

Der von der Kasse während der Behandlung gezahlte Anteil liegt bei mindestens 80%. Befinden sich mehrere versicherte Kinder, die bei Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben und mit ihren Erziehungsberechtigten in einem gemeinsamen Haushalt leben, in kieferorthopädischer Behandlung, übernimmt die Krankenkasse für das zweite und jedes weitere Kind 90% der genannten Kosten. Ändert sich im Laufe der Behandlung die Anzahl der behandelten Kinder, beeinflusst dies die Höhe des Zuschusses.

Prophylaktische Maßnahmen

Für Patienten im Alter von 7 bis 18 Jahren gewähren die Krankenkassen Prophylaxemaßnahmen bis zu vier mal im Jahr. Diese umfasst die Fluorbehandlung aller Zähne. Zusätzlich wird die Versieglung der Backenzähne und eine Anleitung zur Mundhygiene erstattet.

Nach Vollendung des achtzehnten Lebensjahres bekommt der gesetzlich Versicherte prophylaktische Maßnahmen nicht mehr von der Krankenkasse erstattet und muss diese selber finanzieren.